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Zopiclona

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Acción Terapéutica:

Hipnótico no benzodiazepínico. 

Indicaciones: 

Tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueño (DSM-IV). Dado que los trastornos del sueño pueden ser la primera manifestación de problemas físicos o

Acción Farmacológica
Farmacocinética
Posología
Reacciones adversas
Advertencias
Precauciones
Interacciones
Contraindicaciones
Sobredosis

psiquiátricos, el tratamiento sintomático del insomnio debe iniciarse sólo luego de una cuidadosa evaluación del paciente por el especialista. La falta de remisión luego de 7 a 10 días de tratamiento puede indicar la presencia de un trastorno psiquiátrico primario y/o de otra enfermedad médica que deberá ser evaluada.

Acción Farmacológica:

La zopiclona es un hipnótico que pertenece a la familia química de las ciclopirrolonas. Sus efectos están relacionados con una acción agonista sobre los receptores que forman parte del complejo receptor Gaba-A, llamados benzodiazepínicos (BZ) que modulan la apertura de los canales del cloro, produciendo una hiperpolarización celular que disminuye la excitabilidad neuronal. La acción de zopiclona se manifiesta sobre diferentes parámetros del sueño: aumenta la duración y mejora la calidad del sueño, disminuye la cantidad de despertares nocturnos y retrasa pero no reduce la duración total de los períodos REM. En el electroencefalograma, los efectos de la zopiclona están asociados con un perfil electroencefalográfico característico diferente de aquel de las benzodiazepinas. En los sujetos con insomnio, la zopiclona disminuye el estadio I, prolonga el estadio II, respeta o prolonga los estadios de sueño lento o profundo (III y IV) y respeta el sueño paradojal. En los estudios de sueño durante períodos entre 8 y 28 días, no se observó fenómeno rebote. Tampoco se pusieron en evidencia signos de tolerancia o acostumbramiento en estudios de 8 a 17 semanas de duración.

Farmacocinética:

La zopiclona se absorbe rápida y completamente. Las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan en 1,5 h a 2 h y se elevan aproximadamente a 30, 60 y 115 ng/mL respectivamente después de la administración de 3,75 mg, 7,5 mg y 15 mg. La absorción es similar en varones y mujeres y no está modificada por el horario de la administración ni los intervalos interdosis. La zopiclona se distribuye rápidamente a partir del compartimiento vascular. La vida media de distribución es de 12 horas. Su unión a las proteínas plasmáticas es débil (45%) y no saturable. Debido a ello, existe poco riesgo de interacciones con otros fármacos. La vida media de eliminación plasmática es de alrededor de 5 horas. No se produce acumulación después de la repetición de las dosis. Su eliminación es por biotransformación hepática. Sus vías metabólicas principales son la oxidación, la desmetilación y la descarboxilación oxidativa. Los metabolitos N-óxido y N-demetilo son excretados por la orina y los productos descarboxilados son eliminados como dióxido de carbono por vía pulmonar. En los animales no hubo evidencias de inducción enzimática, aún a altas dosis. La zopiclona atraviesa la barrera placentaria. En los ancianos, aún con una disminución propia del metabolismo hepático y un alargamiento de la vida media de eliminación de alrededor de 7 horas, no hubo evidencia de acumulación plasmática. En los casos de insuficiencia renal, no se detectó acumulación de zopiclona o sus metabolitos después de su uso prolongado. En los pacientes cirróticos, la depuración plasmática de zopiclona está disminuida por alteración de la desmetilación, por lo tanto, en estos pacientes se requieren ajustes de dosis.

Posología y Forma de Administración

La dosis habitual para los adultos es de 7,5 mg (1 comprimido) administrado antes de acostarse. En los ancianos, la dosis inicial recomendada es de medio comprimido. Si fuera necesario, aumentar la dosis a un comprimido antes de acostarse. En pacientes con insuficiencia hepática, la dosis recomendada es de medio comprimido antes de acostarse. En casos de insuficiencia respiratoria no compensada, se recomienda iniciar el tratamiento con medio comprimido antes de acostarse. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible y no exceder las 4 semanas incluyendo el período de disminución de la dosis. La discontinuación del tratamiento se hará a dosis paulatinamente menores, durante varios días. Se recomienda no prescribir cantidades superiores a las estrictamente necesarias. En ningún caso la dosis debe superar 7,5 mg diarios.

Efectos Secundarios

El más común es la sensación de "sabor amargo en la boca" referida por los pacientes. Se han reportado los siguientes efectos adversos: Generales: cefalea, debilidad muscular. Sistema nervioso central: somnolencia diurna residual, disminución del estado de alerta, vértigo, amnesia anterógrada, confusión, astenia y, excepcionalmente, ataxia, diplopía, modificación de la libido. Dependencia y rebote del insomnio luego de discontinuar el tratamiento. Gastrointestinales: molestias inespecíficas. En algunos pacientes, frecuentemente ancianos, pueden manifestarse reacciones paradojales constituidas por irritabilidad, vértigo, agresividad, agitación alucinaciones y despersonalización (ver Advertencias). Se han descripto reacciones cutáneas y prurito.

Advertencias

No puede excluirse el desarrollo de fármaco-dependencia. Diversos factores parecen favorecer su producción: duración del tratamiento, dosis, asociación con otros medicamentos (ansiolíticos, antipsicóticos, hipnóticos, etc.) y antecedentes de otras dependencias medicamentosas, incluido el alcohol. No es conveniente extender el tratamiento más allá de las 4 semanas siendo beneficioso un descenso progresivo de la dosis. Es posible la amnesia anterógrada, particularmente cuando es interrumpido el sueño (despertar precoz por algún evento externo) o se produce un retraso en acostarse después de haber tomado el comprimido. Para prevenir este fenómeno eventual, la zopiclona debe administrarse en el momento de acostarse. Ha sido reportado en pacientes en tratamiento con hipnóticos no benzodiazepínicos la aparición de alteraciones del pensamiento o la conducta. Algunos de estos cambios pueden estar caracterizados por la disminución de la inhibición (ej. agresividad, conducta extrovertida) similares a aquellos evocados por el consumo de alcohol y de otros depresores del SNC (ver Interacciones medicamentosas). Otras alteraciones de la conducta reportados incluyeron comportamiento bizarro, agitación, alucinaciones y despersonalización. Debido a que algunos de los efectos adversos de estos fármacos son dosis dependiente, es importante recordar que la dosis diaria no deberá superar la máxima recomendada y que la misma deberá ser siempre la mínima necesaria para lograr los efectos terapéuticos deseados, especialmente en los ancianos. En los pacientes con depresión primaria tratados tanto con hipnóticos benzodiazepínicos como no benzodiazepínicos se han reportados casos de empeoramiento de los síntomas, llegando incluso a la ideación suicida. Raramente puede determinarse con precisión si alguna de las alteraciones de la conducta antedichas fueron provocadas por la droga, espontáneas, o como resultado de una enfermedad psiquiátrica o médica subyacente. Debido al rápido inicio de su acción farmacológica luego de su administración oral, la toma de este medicamento debe realizarse justo antes de acostarse. Los pacientes deben ser advertidos de no realizar tareas que requieran atención total y/o coordinación motora precisa, como ser la operación de maquinaria peligrosa o conducir vehículos, luego de la toma de este medicamento. En caso de ser necesaria la administración conjunta de este medicamento y otro hipnótico/sedante deberá ajustarse la dosis de ambos de modo tal de evitar potenciales efectos aditivos.

Precauciones

La zopiclona actúa sobre los trastornos del sueño en el síndrome depresivo. Utilizada sola, no constituye un tratamiento para la depresión y puede eventualmente enmascarar sus signos. En la insuficiencia hepática severa y la insuficiencia respiratoria no compensada, se recomienda comenzar con medio comprimido diario. La discontinuación del tratamiento con zopiclona en condiciones normales de uso (dosis habitual de duración limitada a 4 semanas) puede hacerse en forma abrupta. Sin embargo, no puede excluirse la posibilidad de producirse un fenómeno de rebote del insomnio o de abstinencia.
Tolerancia: El efecto terapéutico de las benzodiazepinas y drogas relacionadas puede disminuir con el uso repetido por varias semanas. Aún cuando no se ha reportado todavía con zopiclona, debe tenerse en cuenta el fenómeno de tolerancia, respetando estrictamente el tiempo máximo de tratamiento incluyendo el período de discontinuación progresiva. Luego de pasadas cuatro semanas de tratamiento el médico especialista deberá volver a evaluar la necesidad de continuar o no la administración del hipnótico.
Dependencia: En pacientes tratados por tiempo prolongado y, especialmente con dosis superiores a las recomendadas, se han descripto signos y síntomas compatibles con síndrome de abstinencia. Se recomienda retirar progresivamente el tratamiento con zopiclona con el fin de minimizar al máximo el riesgo de sufrir síndrome de abstinencia y alertar al paciente sobre la posibilidad del mismo, comunicando al médico si ocurrieran manifestaciones tales como cefalea, insomnio, dolores musculares, ansiedad, agitación, confusión, irritación y en casos severos convulsiones.
Insomnio de "rebote": En algunos casos, la interrupción del tratamiento hipnótico puede producir reaparición de los síntomas que provocaron la indicación del medicamento (ansiedad, agitación y modificaciones del humor).
Amnesia: En las horas siguientes a la toma del medicamento puede ocurrir amnesia anterógrada. Esto es común para la mayoría de los agentes hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos. Por este motivo, se recomienda la toma instantes antes de acostarse, en condiciones que aseguren la suficiente cantidad de horas de sueño no interrumpido. Tanto el síndrome de abstinencia como el insomnio de rebote son raros con el uso de zopiclona.
Reacciones paradojales: En ciertos pacientes, las benzodiazepinas y drogas relacionadas pueden producir efectos farmacológicos opuestos a los esperados, tales como agravación del insomnio, pesadillas, agitación, nerviosismo, conducta agresiva, ideas delirantes, alucinaciones y otros trastornos graves del comportamiento. Son más frecuentes en jóvenes y ancianos. Ante esta eventualidad debe suspenderse inmediatamente el tratamiento.
Embarazo y amamantamiento: No hay estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la zopiclona durante el embarazo, por lo que no se recomienda administrar este medicamento a mujeres embarazadas. Debido a que la zopiclona se concentra en la leche materna, el médico decidirá si se ha de iniciar el tratamiento o se discontinuará el amamantamiento en función de la necesidad de la madre.
Uso en pediatría: No hay estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la zopiclona en los niños.

Interacciones:

Pueden potencial los efectos depresores del SNC: alcohol (consumo de bebidas alcohólicas o de medicamentos cuya fórmula contenga alcohol), morfina y derivados (antitusivos, analgésicos), barbitúricos, antidepresivos sedativos, antihistamínicos sedativos (difenhidramina, dimenhidrinato, clorfeniramina), ansiolíticos, neurolépticos fenotiazínicos, clonidina y talidomida. Metabolismo hepático: la inducción de las enzimas hepáticas (CYP 3A4) disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de zopiclona. Si bien se desconoce exactamente el significado clínico, se sugiere tener en cuenta la interacción con: difenilhidantoína, fenobarbital, carbamazepina, antibióticos inductores como la rifampicina. Debe tenerse la misma precaución cuando se administre zopiclona con drogas inhibidoras del metabolismo hepático dependiente del CYP 3A4 (especialmente con terfenadina y astemizol).

Contraindicaciones

Menores de 18 años. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier otro componente de este medicamento. Insuficiencia respiratoria severa. Insuficiencia hepática severa. Síndrome de apnea del sueño. Miastenia. Debido a la presencia de lactosa entre los componentes de este medicamento, el mismo está contraindicado en pacientes con galactosemia congénita, síndrome de malabsorción de glucosa y de galactosa o con déficit de lactasa. Embarazo y amamantamiento.

Sobredosificación

Como en todo caso de sobredosis, la posibilidad de una intoxicación por múltiples medicamentos deberá descartarse, puesto que ello ensombrese el pronóstico. Los signos cardinales de sobredosis están dominados por la depresión del sistema nervioso central, que puede variar entre somnolencia y coma. En otras ocasiones más benignas, simplemente confusión mental o leve letargia. Se deberá trasladar al paciente a un medio hospitalario, cuidando la función cardiovascular y respiratoria. Si el tiempo transcurrido luego de la ingestión es inferior a 1 hora se podrá provocar el vómito si el paciente está consciente, caso contrario, lavado gástrico protegiendo la vía aérea para prevenir la aspiración. El carbón activado puede reducir la absorción. Si bien el flumazenil puede ser útil para el diagnóstico/tratamiento de la intoxicación por benzodiazepinas, puede favorecer la aparición de convulsiones en pacientes intoxicados con zopiclona. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los centros de Toxicología.